公共卫生专家刘远立：应对疫情防控新常态

作者：马国川  来源：财经杂志

　　"以往的经验反复提醒我们，应该在第一时间采取预防控制措施，而不必等待足够的实验室和临床证据；只要及时而坦诚地与公众沟通交流，并提醒各方在早期就采取必要的行动，防止出现最坏的局面，就会赢得大家信任，从而掌握疫情防控的主动权。"

　　新冠肺炎疫情爆发以来，公共卫生专家刘远立一直在带领和指导两个团队为科学防控献计献策：国内是协和公共卫生学院的“应对疫情行动小组”，国外是中美健康峰会的“应对疫情海外智援组”。
　　在出任中国医学科学院（北京协和医学院）公共卫生学院院长之前，刘远立在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作近20年。期间他担任哈佛大学“中国行动计划”主任8年，致力推动哈佛大学与中国在医疗卫生和社会发展领域的学术交流与合作。
　　作为“卫生体系学”创始人之一，刘远立在接受《财经》专访时提醒人们，本次防疫需要做好“打持久战”的准备，同时还要“做好经常应对新发传染病挑战的准备，这就是疫情防控的新常态”。
　　自1993年以来，刘远立深入参与中国健康领域一系列重大政策研究与咨询。在他看来，这次疫情既凸显了加强中国疾控体系建设的紧迫性，也暴露了公共卫生应急体系的一些短板、漏洞和弱项。
　　刘远立建议，医疗体制改革要“抓大放小”，一方面加大政府为公益性买单的力度，让公立医院更好地发挥其公益性的公共卫生职能；另一方面允许和鼓励私人开业，更加充分地发挥社会团体、特别是各种专业学会、协会的作用。
　　这次疫情是否有可能避免？
　　《财经》：您是什么时候注意到这次新冠肺炎疫情的，当时是否预见到问题的严重性？
　　刘远立：今年1月初，我偶尔听一位去武汉参与现场调查的同事（作为国家专家组成员）说起武汉发现不明原因肺炎病例，当时并没有特别在意。因为我以为，经历了非典疫情的医疗卫生专业人员和各级领导对于新发传染病的流行风险是会足够敏感的，如果疫情严重就一定会采取及时果断的措施的，而武汉更不会继续呈现“歌舞升平”的景象的。
　　《财经》：这次疫情和非典疫情有何不同？
　　刘远立：最大的不同，是新冠肺炎病毒传播力要比非典强很多，而且80%左右的感染者在潜伏期、康复期、健康期只有轻微症状或无症状。也就是说，当新冠肺炎疫情在一定人群中迅速扩散的时候，我们并没有察觉；等察觉到了，很多人已经被感染。非典疫期是从2002年11月至2003年6月，涉及43个国家和地区，累计确诊病例数为8098，死亡人数为774（病死率约10%）。
　　尽管新冠病毒肺炎的病亡率没有非典高（4%左右），但造成的临床表现是非常复杂的，影响到多器官、多系统的损害，包括呼吸系统、血液系统和循环系统的损害。新冠肺炎疫情发生后不到两个月，就已经在51个国家和地区传播开来，病例数已经超过非典疫情10倍，死亡人数是非典疫情的4倍。从历史的角度看，新冠肺炎疫情确实是“新中国成立以来在中国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件”。
　　《财经》：这次新冠肺炎疫情是一次严重的公共卫生危机。复盘疫情的发展过程，这场危机是否有可能避免？或者说，如何避免疫情蔓延成为全国性事件？
　　刘远立：有这个可能。任何突发公共卫生事件的有效应对都是跟时间赛跑，一要发现及时，二要反应快速，三要措施得当。2019年12月底，包括张继先医生在内的有专业敏感和责任担当的临床医生就向武汉当地卫生行政部门上报了不明原因肺炎病例的发现。有迹象表明，新加坡、香港等国家和地区在2020年1月3日就已经发出了疫情预警。
　　1月7日，中国疾控中心成功分离出首株新冠病毒毒株的当天，习近平总书记就对疫情防控工作提出了要求。但直到1月22日湖北启动突发公共卫生事件二级应急响应、1月23日武汉封城，在这之前极为宝贵的两周时间里（痛失掉的将疫情控制在局部地区的窗口机遇期），武汉不仅没有采取果敢的措施外防输出、内防扩散，而且还在忙着以训诫李文亮医生“传谣”、宣称“尚未发现人传人”等方式来力图避免武汉市民的恐慌。但令决策者未曾预料的是，由于担心引起社会恐慌而隐瞒疫情或拖延披露，其结果是让群众更加不相信你，从而造成更大的社会恐慌。
　　诚然，每当一个新发传染病出现的时候，其病原体是什么、传播途径如何以及毒性和传播力有多大等方面存在诸多不确定性，但以往的经验反复提醒我们，应该在第一时间采取预防控制措施，而不必等待足够的实验室和临床证据；同时，只要及时而坦诚地与公众沟通交流，知道多少说多少，并提醒各方在早期就采取必要的行动，防止出现最坏的局面，就会赢得大家信任，从而掌握疫情防控的主动权。
　　《财经》：作为公共卫生专家，疫情期间您主要关注什么问题？
　　刘远立：疫情发生以来，我带领和指导两个团队为国家的科学防控献计献策、提供信息和知识支持：国内是由协和公卫学院师生组成的应对疫情行动小组，密切关注湖北和全国的新冠肺炎疫情应对防控动态，针对实际工作中的重点、难点问题提出有效可操作的政策建议，已经提交了十多份建议书；国外是指导由哈佛大学马晶教授为首的中美健康峰会“应对疫情海外智援组”，密切关注国际上疫情走向、最新相关科研成果以及可以借鉴的国际经验，整理成“新冠参考消息”系列供决策者借鉴，已经出了30期。
　　《财经》：作为出身中医世家的公共卫生专家，您怎么评论这次疫情期间爆发的中西医之争？
　　刘远立：是的，中医药是个巨大的宝库，帮助拯救了几百万疟疾患者生命的青蒿素就是一个典范。目前，在治疗新冠肺炎还没有特效药、抗病毒西药“老药新用”存在毒性副作用问题、而患者主要靠自身免疫应答能力的情况下，更应该重视基于整体观的中医药的作用。
　　大疫当前，应当停止狭隘的派别之争，以人民的生命健康为重，以实际效果论英雄。我们很高兴地看到，国家卫健委从其颁布的新冠肺炎诊疗方案试行第三版开始，就将中医药纳入其中。这不仅给不少国内患者带来福音，也将会造福越来越多的“人类命运共同体”成员。
　　做好“打持久战”的准备
　　《财经》：您多年工作在美国，了解美国应对公共卫生危机的情况。如果疫情最初爆发于美国，美国将如何应对？
　　刘远立：美国作为世界上最发达、法制最为健全的国家，在应对公共卫生危机的制度性安排方面确实有不少地方值得我们借鉴，包括：对公共卫生体系的投入大，美国疾控中心（CDC）的具体职能在“公共卫生法”里有明确规定，疾控系统实行专业化和垂直化管理，公共卫生人才培养（特别是每个州设立“州流行病学家”这一重要岗位）注重实操能力建设；注重国际协同，美国CDC在全球61个国家设有办事处或开展项目，海外雇员达1800名等等。
　　但应当指出，这次疫情发生正值美国的大选年，所以美国的应急反应受到“被政治化”的影响，共和、民主两党互相攻击，专业人士和政府官员对外讲话口径不一致，引起民众不满。
　　《财经》：应对公共卫生危机，既要有“堵”，又要有“疏”，是否可以考虑把武汉的健康人群疏散？
　　刘远立：这需要一个前提，就是很容易区分开谁是感染者、谁是健康人。但关键是现有的检测和诊断技术还无法做到这一点：80%左右甚至更多的感染者只出现轻微症状、或没有任何症状，因此依赖于症状监测的筛查就会误把这部分人当成“健康人”而放走，这是其一；其二，即使对没有症状的人（如密切接触者）进行病毒核酸检测，由于目前该技术有准确度问题，即也存在“假阴性”结果，所以仍然很难保证经核酸检测没有发现问题、因而不对其采取隔离措施的人就不会传染他人。
　　《财经》：疫情可能会如何发展？对于下一步抗疫措施，您有什么建议？
　　刘远立：新冠肺炎疫情未来的走向存在两种可能性，一种是我们都希望的情况，即新冠肺炎像SARS一样在未来的某一个时段出现拐点，最终消失；还有一种可能性，就是新冠肺炎病毒将长期存在、间歇性地出现局部流行。由于新冠肺炎疫情有可能形成全球大流行的态势，即使中国打赢了国内的阻击战，国际新冠肺炎流行后朝中国“反向倒灌”的风险确实存在。
　　因此，我们需要做好“打持久战”的准备，积极应对两大统筹协调方面的挑战：一个是复工复学与疫情防控的统筹协调；另外一个是国内疫情防控与国外疫情防控的统筹协调，进一步扩大疫情防控的国际交流与合作，更多体现大国担当。
　　《财经》：比尔.盖茨最近撰文说，新冠肺炎可能成为百年不遇的大流行病。您是否同意这个判断？
　　刘远立：由于应对疫情“中国行动”的迅速有力，为世界各国赢得了宝贵的应急准备时间，加上中国在第一时间将新冠病毒的基因测序结果与国际同行分享，使得全球可以尽快开始研发疫苗和药物，可以说在很大程度上避免了最坏情况的发生。当然，如果疫情蔓延到那些人口密集且流动性大、资源又极为匮乏的国家和地区时，如果得不到及时的外援，全球疫情就会变得异常严峻。
　　我同意盖茨先生对新冠肺炎疫情影响严重性的认知，但是不是我们今后一段时间就不会再遇到类似的大流行风险？我的判断刚好相反，我甚至提出：要科学认识和把握疫情防控的新常态。
　　相关统计资料显示，全球范围内，流感病毒的变异和流行间隔期有明显缩短的趋势。变异流感病毒感染事件的发生间隔期，从20世纪70年代前的10-40年缩短到80年代的5年左右，而进入90年代以后，变异性流感病毒感染事件则每2年发生一次。
　　就在21世纪前20年里，中国相继出现了非典（2003年）、甲型H5N1流感（2003年）、甲型H1N1流感（2009年）、甲型H7N9流感（2013年）、新冠肺炎（2020）等病毒感染的疾病大流行。因此，无论是从国内情况来看，还是从全球大趋势来看，我们都需要做好经常应对新发传染病挑战的准备，这就是疫情防控的新常态。
　　公共卫生体系的“大考”
　　《财经》：这次疫情是对中国公共卫生体系的一次“大考”。在您看来，考试成绩如何？
　　刘远立：局部反应迟缓，全国响应迅速。世界卫生组织的专家在其联合考察报告中用了三个“最”来高度评价中国的疫情防控工作：“中国采取了历史上最勇敢、最灵活、最积极的防控措施”。
　　的确，新冠肺炎疫情发生后，党中央国务院高度重视，提出科学防治、精准施策的总要求；依法将新冠肺炎纳入乙类传染病、采取甲类措施严格管理；坚持全国一盘棋，组织29个省区市和新疆生产建设兵团、军队等调派330多支医疗队、将近42000名医护人员驰援湖北，并组织19个省份对口支援；各省区市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，打响了联防联控、群防群控的“总体战、阻击战”。经过艰苦努力，中国疫情防控向好态势正在拓展，为世界防疫赢得了时间。
　　这次疫情“大考”当然也暴露了我们公共卫生应急体系的一些短板、漏洞、弱项。值得关注的主要问题包括：非典疫情以后国家花费了大量人力物力建立起来的法定传染病（包括非典疑似病例）网上直报系统，为什么对这次疫情的监测预警几乎形同虚设？鉴于多次新发突发传染病病原体均源自野生动物，中国是否亟待建立跨行业、多信息来源、基于大数据和人工智能等技术的智能化疫情监测预警系统？本应及早采取严厉防控措施的地方政府为何迟迟不行动？在社会舆情监测方面如何更好地区分和把握对“造谣传谣者”的处置与“吹哨提醒人”的保护？专业的公共卫生机构、专业的医疗机构和非专业的政府机构和社会团体如何在监测预警、应急管理过程中做到明确分工、强化协同？如何为疫情防控的现代化提供更多更好的科技人才支撑和保障？
　　《财经》：从国际比较看，如何评价中国的公共卫生体系？为了确保更高效地应对未来的挑战，如何改进公共卫生体系？
　　刘远立：什么是公共卫生？国际上的标准定义为：公共卫生是通过有组织的社会干预行动，从而有效地预防和控制疾病、维护和促进健康的科学和艺术。公共卫生以群体大众为对象，以预防为主，针对影响人群健康的风险因子及健康的社会决定因素进行干预。
　　新中国成立伊始，党和政府就提出“预防为主”的卫生工作方针，把维护和促进人民的健康作为强国的必要措施和发展的重要目标，组织开展了轰轰烈烈的“爱国卫生运动”，使得中国在经济十分落后的情况下，让危害人民健康的主要传染病、地方病得到了有效控制，人均期望寿命在上个世纪70年代中就超过了世界平均水平（中国当时的人均收入只有世界人均收入的一半），短期内摘掉了“东亚病夫”的耻辱帽子，被世界卫生组织誉为“发展中国家的典范”。然而，在中国的经济、社会、政治、文化发展的不同阶段，公共卫生事业也经历了从毛泽东时代的轰轰烈烈到改革开放初期相对被忽视、从“非典”引发的“觉醒”到逐步走向现代化的发展历程。
　　中国现阶段公共卫生体系的功能子系统是“八位一体”，它包括：疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育。在中国县及以上各级政府辖区内，大都分别设立了承担这八项功能的八类专业机构，其运营经费主要来源于政府经常性和专项拨款以及业务收入。其中，妇幼保健和精神卫生工作由防治融合的专业医疗卫生机构（妇幼保健院、精神卫生中心/精神病院）来提供。也就是说，针对妇幼这个特殊群体和在精神健康这个特殊领域，中国政府将相应的公共卫生工作委托给了以临床医疗为主的专业机构来承担。毫无疑问，未来需要在全面加强“八位一体”的整个公共卫生体系的基础之上，突出疾控体系现代化这个重点工程，并在实际工作中落实防治协同。
　　医疗体制改革如何“抓大放小”
　　《财经》：您深度参与中国的医疗体制改革。从您的角度看，这次疫情对中国医疗体制改革提出了哪些新议题？
　　刘远立：中国自改革开放以来的40年里，医疗体制改革的历程大致可以划分为三个阶段，每个阶段力图解决的重点问题和使用的主要手段不同。
　　在改革开放的初期（1978-1997），主要面临的问题是缺医少药，医改的措施是利用市场机制、鼓励各个医疗单位通过创收来改善医疗条件；第二个阶段（1998-2008），主要面临的问题是一方面医疗费用上涨很快，另一方面医疗保障跟不上，需要大力发展社会医疗保险来解决因病致贫问题；第三个阶段（2009至今），国家开展了为期10年的以控费为主旋律、旨在解决“看病难、看病贵”问题的新一轮医疗体制改革。
　　尽管提出了“四大体系建设”，其中“全面加强公共卫生服务体系建设”是与医疗服务体系、医疗保障体系和药品保障体系并列的四大体系建设之一，但实际上10年医改过程中“重医轻防”观念并未得到根本改变，医疗卫生人员积极性受到压抑；投入不足，公共卫生支出占医疗卫生总支出比例逐年下降；社区卫生服务网络扩展功能有限，家庭医生资源匮乏；卫生信息化不完善，防治资源没有完全有效共享；公共卫生专业人才短缺，疾控机构卫生人员占全国卫生人员总量的比例由2009年的2.53%人员降至目前的1.53%。更为重要的是，健康中国战略缺乏强有力的落实机制。
　　2013年以来，中国政府提出了新时代卫生健康工作方针，强调“预防为主”和“将健康融入所有政策”；2016年10月颁布了“健康中国2030规划纲要”，2019年1月颁布了“健康中国行动（2019-2030）”，成立了“健康中国行动推进委员会”。然而，如何真正落实“从以治病为中心向以健康为中心的转变”，从而有效实现健康中国建设的一系列战略目标，尚缺乏治理体系现代化的顶层设计以及与目标相匹配的支撑保障机制。这次疫情凸显了加强中国疾控体系建设、强化其专业和行政职能作用以及进一步落实防治结合的重要性和紧迫性。
　　《财经》：有人认为，这次应对疫情说明，要解决传染病等公共卫生危机还是要依靠公立医疗系统。您是否赞同这种观点？
　　刘远立：首先，我们应该向所有奋斗在战“疫”第一线的医务工作者（特别是来自公立医院）表示我们崇高的敬意！没有他们的无私奉献，疫情防控的态势就不可能这么快向好拓展。但我们应当看到，政府对待公立医院长期以来是任务多、给钱少，财政拨款只占公立医院总支出的10%以下，公立医院的生存和发展主要靠业务收入，而医药价格体系扭曲，没有充分体现医疗服务的成本和价值。所以，要让公立医院更好地发挥其公益性的公共卫生职能，就必须加大政府为公益性买单的力度。
　　本着在资源配置上“发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用”的原则，建议政府考虑“抓大放小”的策略。
　　第一，加大对公立医疗卫生机构的投入，对绝大多数公立医疗卫生机构实习“按一类公益事业单位保障，按二类公益事业单位管理”，提高其积极性；
　　第二，按照疫情风险的等级评估，在若干地区设立包括新发传染病收治功能在内的国家级区域公共卫生中心；
　　第三，充分发挥基层医疗卫生机构和家庭医生的“守门人”作用。这次新冠疫情防控的“人民战争”中，凸显了社区卫生机构、社区工作者、小区保安、家庭等在控制疫情的社区扩散中的重要作用。以家庭医生为核心的社区/基层医疗卫生机构最贴近群众、最了解群众，今后应该压实其对签约服务对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报和转诊发热病人等责任，加大政府向多元办医模式、有资质的家庭医生团队购买服务的力度，将传染病的监测预警工作、分级诊疗制度的建立健全、纵向医联体/医共体的发展有机结合起来。要积极扩大家庭医生签约服务的人力资源供应。因为目前，技术能力强和群众信得过的家庭医生还十分缺乏，各级卫生行政部门（会同医保部门）应该允许和鼓励私人开业或在各级各类医疗机构（包括公立三甲医院和民营医疗机构）工作的有资质、有意愿全职或兼职承担家庭医生签约服务的医师和助理医师，选择自己组团或参与现有的团队作业；
　　第四，在今后的疫情防控中不是限制、而是更加充分地发挥社会团体、特别是各种专业学会/协会的作用。

来源时间：2020/3/3   发布时间：2020/3/3

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