桑德斯医改方案分析：从佛蒙特医改失败说起

作者：金小力  来源：网易回声

　　随着2016年民主党总统初选的战火愈演愈烈，民主党候选人伯尼•桑德斯靠着“单一付款人”医改的理念吸引了大量的选民，与原本势在必得的希拉里•克林顿在初选中打得难解难分。但有意思的是，桑德斯力挺的“全民医保”方案在老家佛蒙特州却遭遇滑铁卢，引来批评人士的质疑，认为这样的制度在佛蒙特州这样地广人稀、健康水平位居全美第二的地方都会难产，如何能将其放心的推广到全国呢?

　　2010年11月2日，民主党候选人Peter Shumlin以不到总票数2%的微弱优势险胜共和党候选人Brian Dubie，当选美国佛蒙特州第81任州长。这不仅是民主党在一个小州的胜利，更可能是一场轰动全国的医保改革试点的开始。

　　Shumlin在竞选纲领中明确表示，他当选后将在佛蒙特州建立“一元化”医保体系，也就是我们常说的“单一付款人”医改(single payer healthcare system)。佛蒙特州的所有居民，不管有没有工作，交不交税，身体状况如何，都将会被纳入到政府提供的医保系统中来，而政府将取代私人保险公司为大部分的医疗支出买单(政府为单一付款人)，从而构建起一个覆盖全州的全民医保体系。考虑到当时奥巴马因为强推“奥巴马医改”触怒选民而在中期选举中惨败，佛蒙特州新州长以医保改革方案为竞选主打议题胜选就像是黑暗中的一道曙光，引来全国媒体的关注。

　　在改革的前期，一切似乎都有条不紊的进行着。2011年5月，佛蒙特州迅速通过了第48法案(Act 48)，确立了“单一付款人”医改的法律基础。Shumlin政府将其命名为“绿山保障”(Green Mountain Care)，哈佛等各大名校的经济学家也纷纷被请来设计改革的预算方案。政府还一度放风，要把政府支付医疗费用的比重从原计划的80%大大提高到94%。

　　谁知2014年底，当所有媒体都簇拥到这个美国第三人口小州，期待听到关于改革更详细的方针时，州长Shumlin却突然宣布：经过慎重考虑，他决定放弃此项医改计划，全民医保的美好想法在佛蒙特州正式破产!那么佛蒙特州的医保改革何以会落个如此下场?本文将从四个方面进行分析。

　　医改第一难：政府要为全州医保买单，资金来源靠增加税收。大幅增税压力过大，企业纷纷外逃。

　　所谓“单一付款人”医保，本质上就是通过增税的形式增加政府财政收入，然后政府买单，把原来买不起保险或者买不起好保险的人纳入到医保体系中来，从而使所有居民享受同样的基础医疗待遇。

　　但佛蒙特州医改在融资时就碰到了不小的困难。一方面在奥巴马医改过后，佛蒙特州仍有17000人没有保险，平均医疗支出从1999年来不断上升，近年来翻了一倍还多;另一方面，州内有六分之一的人口仍在领取食品补助，实际工作且交税的人口比重不算大。而州财政办公室的数据显示，医改的第一年需要约43亿美元的支出，随着越来越多的居民加入，到第五年则需约52亿美元，是目前佛蒙特州年税收总收入的近两倍。

　　为了弥补这巨大的财政缺口，佛蒙特州需要把企业上交的工资税增加11.5%, 个人上交的所得税平均提高9%之多(实际增税幅度根据家庭工资总收入递增)。而大幅的增税则需要坚实的经济增长作为支撑，随着美国经济大坏境的不景气，佛蒙特州家庭收入的中位数近年来逐渐递减，高额的增税不仅使中产阶级吃不消，而且还会鼓励更多的人不工作只享受免费的福利。在佛蒙特州这种人口稀少且老龄化程度高的地方，这对其经济发展十分不利。

　　受到税收冲击最大的非小型企业莫属。在当前奥巴马医改的规定下，员工数少于50人的公司可以不为员工提供医保，节省下来的钱对小型企业的初期发展至关重要。然而现在全民医保的改革不仅要向小微企业增收高额的工资税，且因为所需填补的财政缺口过大，这次的增税无法像以往的增税措施一样，给小型企业提供3年的缓冲期，分阶段逐步提税(phase in)，而是一次性就将增税的幅度提到11.5%，这急而猛的增税浪潮给小型企业的发展前景打上了巨大的问号。佛蒙特州是美国典型的乡村小州，小型企业占到了企业总数的96.3%，雇佣人数接近总就业人数的60%，许多家庭本身就是一个自营的小企业，“单一付款人”的医改方案从虽说医疗方面保障了他们，却从直接收入方面使他们收到了重创。

　　虽然大型企业不会像小型企业那样面对生存难题，可是众多大型企业都是跨州运营，如果佛蒙特州单独跳出奥巴马医改的框架实行全民医保，那么这些大型企业不仅要面临11.5%的增税，还要为他们的佛蒙特州的雇员单独开辟一条与其他州雇员不同的医保程序。而且，11.5%还仅是在理想状况下的增税幅度，实际的运行很可能需要更高的税收来支持。一切不确定因素让大型企业萌生出了搬出佛蒙特州的想法，而目前州内的许多大型企业都正好落户在佛蒙特州与新罕布什尔州，马萨诸塞州的交界处，可以说搬出十分便捷，只是对于经济前景已经不被看好的佛蒙特州来说，损失掉大型企业带来了财政来源和经济效益，对日后的发展影响巨大。

　　医改第二难：联邦提供的医疗援助资金有严格的补贴规则，与州政府的投入成正向相关。政府变成“单一付款人”，没有足够的医保参与者，财政投入无法保障。

　　除了用税收来支持巨额的医改费用之外，联邦政府提供的10个多亿的“联邦医疗援助”(Federal Medical Assistance)是另一个重要资金来源。所谓联邦医疗援助，援助的是各州“低收入健康保险”人群，也就是人民所熟知的Medicaid。以佛蒙特州为例，州政府每投入1美元到Medicaid中，联邦政府就会以1：1.2的比例资助1.2美元，由此看出，州政府投入的越多，分到的联邦补贴也就越丰厚。佛蒙特州要想套牢10个多亿的“联邦医疗援助”，首先州政府要能从2012年到2017年以每年超过3%的增长率投入到Medicaid当中。

　　然而，且不说佛蒙特州的财政收入近来一直增幅缓慢，“单一付款人”这一体制本身就抹杀了州政府原来用以投资在Medicaid上的许多资金渠道。以往，州政府投资在Medicaid上的资金来源主要是通过对医院和诊所里的医生、医疗从业者征税(fee, not tax)，而医生被征税后，必然提高医疗服务价格，因此税款的一大部分转化到了买单的保险公司头上。而现在政府跳过保险公司直接向医生购买医疗服务，这就意味着税负最终又落回政府头上，再对医生征税也就没有意义了。

　　以往，州政府还会向不给雇员办医保的雇主征税，并把这一部分税收投资在Medicaid上。而根据医改的新方案，雇主不用再给雇员提供保险，而是直接以多交11.5%的工资税的形式参与到全民医保中来，那么这一部分惩罚性的税款也无形间消失了。据州财政办公室估计，原来能投入近6.37亿美元在Medicaid上，“单一付款人”的医疗体系一旦实行，州政府的投入将缩减一半，约3.44亿美元。由此推去，佛蒙特州能得到的联邦财政补助也将会大大缩水。为了保证全民医保能正常实施，州政府只有进一步增收工资税和个人所得税，这两税实际的增幅恐怕远不止预估的11.5%和9%。

　　更加令人头疼的是，任何与医保制度有关的改革都需要大量群众的参加，以此来冲淡风险。而联邦法律明文规定，禁止州政府强迫企业员工加入州内推行的医保计划。例如微软此类大公司由于员工数量庞大，公司有资格直接与医疗服务提供者协商价格，为员工设计专属保险套餐，从而绕过保险公司、大大节省成本。这类公司因为受到联邦政府The Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) 的明文保护，所以又被称为ERISA公司。ERISA公司拥有采纳专属医保套餐的自由，可不受所在州政府的医保政策限制。而这类公司在佛蒙特州的雇员数量超过了佛蒙特州雇员总数的20%。尽管州政府与联邦协商了多次，希望得到该法案的豁免资格(ERISA Waiver)，从而能强制此类公司的雇员购买州政府发放的保险，以充实州的资金储备，降低保险风险。可联邦政府把豁免资格的认证一路拖到了2017年，迟迟不给予答复，“单一付款人”的潜在参与者大量流失对于本身就人口稀少的佛蒙特州来说是致命的打击。

　　医改第三难：政府充当单一付款人，难以制衡市场买卖双方，道德风险无法预估，“过度治疗”或是财政税收无力填补的“资金黑洞”。

　　在“单一付款人”正式实施之前，即使是最有经验的数学家和政策制定者联手，也难以预测州政府需要支付的医疗支出会是多少。目前，州政府预测医疗支出将以每年4%的速度增长，而上文中所有讨论的增税幅度都是基于这一预测加上通货膨胀率而确定的。然而却没有纳入很多不可控因素的影响，比如邻州没有医保的居民可能会为了免费医保而涌入佛蒙特州，实际的医疗支出增幅很可能远超4%。

　　这种担忧并非空穴来风。早在1968年，厄尔•沃伦执掌的最高法院审理了著名的夏皮罗诉汤普逊案(Shapiro v. Thompson)。汤普逊是一位失业的未婚妈妈，她在刚搬到康涅狄格州后申请福利援助，被康州以居住期不满一年为由拒绝。康州之所以设置一定的居住期作为获得福利的门槛，是为了防止他州人口仅仅因为眼红福利而迁入。但是最高法院否决了州法以一年期的定居时间作为申请社会福利的门槛，宣布这违反了第14修正案的“平等保护条例”(Equal Protection Clause)。这起经典案例给佛蒙特州的医改出了一道大难题。显然“全民医保”下的州政府已是自身难保，假如州议会给迁入的居民设定一个获得医保的居住时间门槛，佛蒙特州又很可能会和康州一样遭到起诉。这个潜在的法律问题也成了一个隐形炸弹，迟迟无法拆除。

　　其他诱因也会引发医疗支出的大幅增长。比如原来碰到小病，许多人为了省钱就不去医院，但现在人人都有覆盖94%费用的医保后，看病的人数和频率必然大大增加，这在公共经济学上被称为“道德风险”。再者，即使州政府能和本地的医院协商到一个相对低廉的医疗服务价格，对其他州的医院，佛蒙特州州政府并不一定有同样的定价话语权。而许多佛蒙特州人都喜欢平常去新罕布什尔州看病，冬天去佛罗里达州度假。如果“绿山计划”决定承担本州居民在外州的医疗费用，那么大量来自外州诊所的账单不仅增加了医疗总支出，也增加了分类管理的成本。而如果“绿山计划”决定不承担在外州的医疗费用，那许多佛蒙特州人就不得不买双份保险，经济压力大增。

　　同时，医院的“过度医疗”则是另一个增加成本的原因。当政府统一定价医疗服务时，医院给病人提供大量不必要的检查就更加方便。比如加拿大政府就是全民医保的单一付款人，其账单中约30%的医疗影像检查都是多余的。即使佛蒙特州政府能够严打“过度医疗”，新的问题又产生了：实行全民医保体系后，州政府会压低医疗价格，佛蒙特本地医院和医生的获利空间会大大降低。如果州政府再完全不给医院和医生一点额外的获利可能，好的医生势必会跑到其他州去另谋高就，而州内诊所的数量也会减少，造成佛蒙特州的整体医疗质量降低，这必然会引起上交了高额税款却得不到以往一样优质医疗服务的居民的反抗。

　　医改第四难：“单一付款人”的医保改革计划可谓民主党孤注一掷。共和党虎视眈眈，民主党内温和派拒绝合作。

　　佛蒙特州长期以来一直保持着一种微妙的政治平衡。虽说这是美国数一数二的“深蓝州”，可共和党在佛蒙特州的势力也不容小觑。佛蒙特州有史以来只有一位民主党参议员，并且没有出现过连续两任的民主党州长。来自共和党的威胁让温和派的民主党人担忧一旦如此极端而激进的改革出了一点差错，对手便会立刻找到理由穷追猛打，并在日后的选举中获得优势。和美国的绝大部分州不同，佛蒙特州的州长任期只有两年，州内的选举十分频繁。频繁的权力交接让政治家们更加求稳，重视短期成效。

　　尤其对于这样一个“摸着石头过河”的法案，两党内的反对声音都十分显著。新建立的囊括六十多万人口的网上医保系统会不会在关键时候崩溃?不满医改的人民会不会以“州政府剥夺公民自由选购医疗保险的权利”为由将州政府告上法庭?州政府又是否应该把在邻州居住但是在佛蒙特州上班的人也拉入本州的医保体系?训练医疗从业人员适应新系统和新规章程序需要大量的钱，这些钱从哪儿来,会不会又要额外征税?这些深深埋藏的定时炸弹若是有一个爆炸，牺牲的将会是普通大众的福祉和民主党多年积累的政治资本。

　　更加令民主党头疼的是，如果政府代替保险公司的角色，运行医改方案之前一定要先有大量的储备资金，以防传染病肆虐等急性事件的发生。一般来说，私人保险公司的储备资金大约要占到预计总支出的10%-15%，如果州政府也按照同样的比例打造医改的储备资金池，那么算上州内现有的储备资金还有一千到三千万的缺口。这也就要求州政府在全民医保计划正式开始运行的前1-2年就开始增税，以保证储备资金到位。如果民众在还没有尝到全民医保的甜头的时候就开始被大幅增税，则极有可能在下一届选举中将民主党推下台，改选一个共和党州长，也就意味着整个改革计划的叫停。现任的民主党州长Shumlin不知是受到了党内的压力，还是自己也预想到了最坏的结果，与其让医改计划死在老对头共和党的手中，他最终决定自己亲手将其掐灭。

　　佛蒙特州医改四年完美开局，暗淡收场，其中暴露出了众多无法规避的现实问题。反观桑德斯大刀阔斧的全国医改提议，或许仅在竞选运动中足以鼓动人心。

　　佛蒙特州医改的失败是否预示着伯尼•桑德斯的“全民医保”计划在美国不可能实现?这一点我们不得而知，因为全国性的医改和州内的医改相比，虽然改的方向相同，但往往会遇到不同的阻力。比如全国性的医改不需要考虑到跨州的人员频繁流动问题，资本流失问题。相反，全国性的医改却要面对美国28万亿资金的医疗产业的百般阻扰，因此很难说在全国和在地方上改革哪个更难完成。

　　佛蒙特州从大张旗鼓的筹备医改，到最后无奈宣布试点破产，这四年间的曲曲折折足以向我们证明，任何一个医疗制度的背后，隐藏的都是一个社会在经济，政治，文化发展上多年积累下来的顽疾，小的修修补补解决不了根本问题，而大刀阔斧的整顿却面临着让整个社会机器崩盘的危险。全民医保的改革就像是一次脱胎换骨一样，好则涅槃重生，坏则支离破碎，而普通民众永远是这个风险的承担者。

　　注：

　　1. 感谢佛蒙特州第80任州长James H. Douglas和乔治城大学公共政策专业研究生钱静远对文本的大力帮助。

　　2. 因为佛蒙特州的医改计划最终没有完全实施，现有的数据是基于不同的模型估算得来，因此各种数据间会有一定的偏差。

来源时间：2016/3/18   发布时间：2016/3/14

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