透视美国医保体系②为什么美国医疗这么贵

作者：昝馨，朱恒鹏  来源：澎湃新闻

　　【编者按】
　　“贵”是美国医疗最大的痛点。按OECD统一口径比较，2013年美国卫生总费用占GDP比重高达16.4%，德国为11%，法国为10.9%，英国只有8.5%。
　　首先要问，为啥贵？社会经济水平，医学技术进步，人口结构与疾病谱变化…谁起了关键作用？
　　接着再问，贵得“合理”吗？美国医疗制度安排，政府社会个人角色，以及社会法治环境，对其影响几何？
　　医改难题不是某个国家的特产，中国作为发展中经济体，已经实行了全民医保，但快速增长的医疗费用侵蚀了全民医保本应有的保障水平，很多统筹地区医保基金濒临临穿底边缘，同时给财政和城乡居民带来沉重的负担 。或许可以从美国医改的得失来印证中国医改的得失。为此我们转载了中国社科院公共卫生中心题为《羡慕美国？教你看懂美国医疗体系》一组稿件，这个系列探究了这个全球性的重要话题。

　　医疗费用高昂，是各方对美国医疗系统的一致看法。2013年，美国人均医疗费用9255美元，是OECD国家平均水平的2.7倍。2000年到2010年，人均医疗费用增长率5.6%，而GDP同期增速只有4.3%。在政府经常性项目支出中，卫生支出占比由2007年的19.9%逐年上升为2014年的22.6%，财政卫生支出也相应的由9058亿美元增至13105亿美元。
　　联邦医疗保险和救助总局2015年发布报告指出，2014—2024年之间，预计每年美国医疗卫生支出增长5.8%，比GDP增速高1.1个百分点。由此，到2024年，卫生费用占GDP比重将由2014年的17.3%上升为19.6%，卫生总费用预计将达到5.4万亿美元，各级政府支出费用将达到2.5万亿美元，占医疗卫生总支出的47%。
　　由于商业医保覆盖的人口超过一半，对于更多人来说，这种费用攀升的压力主要体现在保险金上。根据凯撒家庭基金会的调查，1999年至2015年，在职人群的收入增长56%，通胀率增长只有42%，但保险金增长203%，其中雇员对保险金的贡献增长了221%。
　　尽管世界各国普遍面临医疗费用快速攀高压力，但没有哪个国家像美国这样。按照OECD统一口径比较，2013年美国卫生总费用占GDP比重为16.4%，德国为11%，法国为10.9%，英国只有8.5%。
　　美国医疗费用如此之高，原因来自多个方面。综合各类分析资料，我们从供求两个方面给出几个主要原因（2）：
　　（一）医生因素
　　医生是医疗服务的主体。如前所述，医师（含诊所）费用占据了美国医疗总费用的23%，是第二大医疗费用支出，无疑是推高美国医疗费用的主因之一。医生因素推高医疗费用主要体现在两个方面：
　　一是美国医师协会通过抬高医师准入门槛控制了医生数量，形成了职业垄断格局，形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。已故诺贝尔经济学奖得主弗里德曼和2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿分别在各自的著作《自由选择》和《逃离不平等》中提出，美国医师协会为了保护医生的市场谈判能力、话语权以及较高的收入水平，人为抬高了行业准入门槛。
　　除前述医师费用占比23%这一数据支持这一结论外，如下一系列数据也支持这一结论。
　　首先是医师的数量，根据OECD Fact Book 2015—2016年的统计，2014年，美国每千人口医师数只有2.6人，而OECD国家的中位数是3.4人，平均数是3.1人。其中德国是4.1人，法国为3.4人，英国为2.8人，瑞典和瑞士均为4.0人。尽管美国的医护比要明显高于其他三个国家，达到4.4：1（2011年，其他国家在3：1左右），但考虑到医师是医疗系统的核心生产力，护理人员更多是围绕医师提供服务，仍然可以看出，美国的医师数量明显偏少。
　　美国医生的收费水平和相应的收入水平全球最高，比如，美国普通门诊医师平均收费水平超过加拿大和法国的3倍；2015年4月医景（Medscape）发布的美国医生薪酬报告显示，2014年美国专科医生年平均收入为28.4万美元，全科医生为19.5万美元。前者是美国人均GDP（54501美元)的5.2倍，后者是美国人均GDP的3.6倍。在人均GDP超过美国的荷兰、挪威和瑞典，2014年荷兰全科医生平均收入12.9万美元，专科医生平均收入19.5万美元，挪威专科医生平均收入13.4万美元，瑞典专科医生平均收入12.7万美元，明显低于美国。
　　二是由于历史原因，美国医生以专科医生为主，占全部医生的87.5%，全科医生明显不足，只有12.5%。而OECD国家全科医生平均占比为38.7%。在美国，每千人只有0.3个全科医生，大大低于OECD国家的平均数1.23个，而专科医生的情况完全相反，在美国，每千人有2.1个专科医生，超过OECD国家的平均数1.93人，简言之，美国严重缺乏全科医生。研究文献表明，更高的专科医生/全科医生比率会推高医疗费用（5）。原因在于，全科医生的确能够发挥医疗守门人作用，一方面能够用成本更为低廉的方式诊治常见病多发病，另一方面全科医生能够更好地进行预防、健康管理和慢性病管理，而专科医生则不擅长也不愿意从事预防和健康管理，因为预防和健康管理与专科医生职业发展路径是冲突的，专科医生的职业特征是倾向于用费用高昂的高新复杂技术诊治各种病症包括常见病、多发病，从而推高了医疗费用。
　　这一结论和卫生经济学领域的国际比较文献得出的结论相吻合。学术界经过实证研究已经证明的一个事实是，以家庭医生为主导的医疗服务体系，比专科医生主导的医疗服务体系，更有可能提供“物美价廉”的医疗服务。英国卫生总费用占GDP比重只有8.5%，学术界的一个基本共识是它拥有强大的全科医师队伍，相当完美地承担了医疗“守门人”的职能，花费了低于10%的英国总体医疗费用完成了英国80%以上的门急诊业务（包括由日间手术中心完成的大量外科手术），有效地抑制了英国医疗费用的攀升。主要由专科医生完成的住院业务则花费了英国90%以上的医疗费用，约占英国GDP的7.7%，而美国的住院业务则花费了美国60%的医疗费用，约占美国GDP的10.8%。可以看出，完善的全科医生守门人制度是导致英国医疗费用明显低于美国的主要原因。
　　（二）医院因素
　　如前所述，在美国整个医疗费用中，医院花费了32%，是第一支出大户，美国的均次住院费用是18000美元，远超过OECD国家平均6200美元的水平，医院产业成为美国第一大产业，也成为推高美国医疗费用的“罪魁祸首”。
　　导致美国住院费用高昂的原因当然很多，但核心原因有三个：一是美国医院行业是美国的一个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力；
　　二是各种先进仪器设备、耗材、检查手段和治疗技术总是在美国医院普遍得到优先使用，美国医院也常常是全球先进医疗设备和技术的发源地，美国医院的高昂医疗费用很大比例是高新技术的费用；
　　三是美国的住院服务比欧洲的更为奢华：美国有比欧洲更多的单间或者半单间病房，美国人在诊断和检查上花费的排队时间更短。
　　数据也支持这一说法，我们简要给出一些数据例证。首先，美国千人床位数只有2.6张，低于OECD国家中位数3.7张，患者平均住院床日6.6床日，低于OECD国家中位数8床日。由此可以看出，美国医院的技术效率和管理水平明显高于OECD国家平均水平，但其住院费用则要大大高于OECD国家平均水平，美国的日均住院费用为1850美元，而OECD国家的中位数只是600多美元。
　　（三）技术进步
　　正如2015年诺贝尔经济学奖得主安格斯•迪顿在其著作《逃离不平等》中所说：“美国医疗系统的一个重要特征是新的发明总会很快被付诸应用。”美国是医药领域新技术、新仪器设备、新耗材和新药品的最迅速使用者和最广泛使用者。文献表明，二战以后美国医疗费用的上涨60%以上可以用医药技术进步说明。本文简要给出一些数据予以说明：
　　1.大型医疗设备拥有率和使用率：美国市场医疗设备销售额占全球市场份额是44%，美国检查检验（包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD国家平均水平的2倍，收费水平也明显超过其他OECD国家，比如MRI和CT的平均收费水平超过英法两国的3倍、加拿大的4.5倍。
　　2.新型医疗耗材使用率：美国每千人的膝关节置换手术是OECD国家平均水平的2倍，冠状动脉搭桥手术是OECD国家平均水平的1.5倍。
　　3.创新药品使用率：美国市场的药品销售额占全球药品市场的44%。大致说来，创新药（品牌药）美国售价高出其他OECD国家少则一倍，多则七八倍，比如，全球销量最大的药品、辉瑞公司研发生产的降脂药立普妥（lipitor）美国的平均售价是英法等国的3倍左右。
　　一个主流的看法是，美国的医疗体制是技术进步促进型或者说创新友好型的，在OECD国家中是最有利于新技术的推广和普及的，Medicare的支付机制尤为如此。甚至有学者认为，由Medicare主导的美国医疗体制具有医疗医药创新融资体制的特征，其医疗费用融资机制和支付机制起到了促进医疗医药技术创新和推广的作用，极大地助推了以美国为主体的全球医疗医药创新。比如说，Medicare由政府筹资，但政府并不利用其市场地位主动抑制医疗医药价格，比如 Medicare 的 D部分作为老年人政府医保的处方药补偿保险，本具有很强的市场议价能力，但美国国会禁止Medicare利用这种市场势力进行药价谈判。退伍军人医疗保险（VA）和Medicaid倒是可以获得药价折扣，据美国国会预算办公室（CBO）测算，即便仅仅是Medicare参保者中的低收入者能够享受和Medicaid参保者一样的药价折扣，联邦政府过去十年也可以减少1160亿美元的Medicare支出，但美国国会不允许Medicare这么做。
　　以上是从医疗医药供方角度说明美国医疗费用高昂的原因。
　　（四）医疗保险体制的影响
　　当然，美国医疗费用之所以如此高昂，其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其医保体制。如前所述，美国医保体制由两大部分组成，一是政府主导的Medicare、Medicaid、儿童健保和退伍军人医保体制（VA），奥巴马医改实施后的2014年总共覆盖了38%的美国人口；另一个是商业保险，覆盖了53%的美国人口。
　　尽管Medicare只覆盖了65岁以上的老年人，约占美国人口的17%，其支付也仅占美国医疗费用的22%，但如前所述，Medicare确定的医疗费用支付方式和标准构成整个美国医疗行业的支付标杆，因此它对美国医疗费用的影响并不仅仅体现在这22%的市场份额上。Medicare支付方式的核心特征，形象地描述就是“亲供方”或者说“供方友好型”，以及“创新友好型”或者“技术进步促进型”。
　　Medicare的覆盖范围和支付方式，直接决定了Medicaid、退伍军人医保和儿童健保的覆盖范围，而这三个政府医保的市场份额为33%。研究显示，Medicare显著提高了医生和医院的市场地位及收入水平。
　　呈现“多、小、散”格局的商业医保自然也只能以Medicare的覆盖范围和支付标准为标杆，而且其覆盖范围总体要比前者宽泛，实际上，相当比例的Medicare参保人购买商业补充保险来支付Medicare不支付的部分，支付标准也明显高于Medicare。Bernstein2016年的研究报告显示，美国各地区商业保险的门诊支付标准都在Medicare的1.5倍以上，多数超过2倍；而住院支付标准则都在2.5倍以上，相当部分地区超过3倍。
　　政府医保和商业医保这样一种“供方友好型”而非“供方管控型”格局，使得美国成为全球医药新技术、新设备、新耗材、新药物投入市场最迅速、使用范围最广泛、进入医保覆盖最迅速、医保覆盖范围最广泛的地区。这也使得美国成为医药领域研发创新的集聚地，医药领域的跨国公司基本都在美国成立了研发基地，包括那些母公司不在美国的外国公司，在其他国家完成的医药创新一般也在第一时间申请美国专利和美国市场准入，争取第一时间投入美国市场，美国国民成为享受全球医药新技术最迅速、最广泛的一个群体。自然，美国人也不得不承担全球最为高昂的医疗费用。
　　之所以形成如此格局，可以从两个方面予以解释。第一个方面就是利益集团视角。美国医学会（American Medical Association， AMA）（7）、美国医院协会（American Hospital Association，AHA）、美国药品研究与制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）拥有历史悠久的、强大的政府公关能力。通过他们持久的政府公关，美国每次医疗医药政策调整，几乎都走向了维护甚至强化供方市场地位的方向。Medicare的建立是一个经典案例。几乎任何抑制供方市场力量、抑制医疗费用的政府立法努力都难逃失败命运。另外一个强大的利益集团就是美国老人（8），也就是Medicare所覆盖的人群，尽管只占美国人口的17%，但是由于其强大的经济实力、社会及政治影响力，利用美国民主政治的特征，他们不断扩大Medicare的医疗医药覆盖范围和保障水平，最大限度地扩大其自身的医疗保障福利，使得Medicare支出在美国联邦政府预算中的比重稳步上升，2015年这一比重已经达到15%，按照美国国会预算办公室（CBO）的预测，到2026年，Medicare和Medicaid占联邦预算的比重将超过30%。退休老人团体的这一作用进一步强化了供方的市场力量和市场份额。
　　第二个解释来自于美国医药市场在全球的市场份额，解释逻辑则是经济学视角。由于美国医药器械市场占据全球市场的份额均超过40%，属于典型的寡头买方市场，尽管医疗医药创新具有明显的外部性，创新福利是向全球扩散的，但是因为并不存在一种创新成本全球分担机制，美国承担大部分创新成本，从这种创新中分享到的自身收益（国民福利、创新利润加上以技术领先地位为支撑的全球霸主地位）依然超过其承担的创新成本（直接的研发成本加上国民共担的高昂医疗费用），因此，对于美国来说，即便是独立承担这些创新成本，依然是合算的。
　　从另一个角度看，美国的专利政策以及美国一直力图主导的WTO框架下的医药产业专利政策，也体现了美国尽可能收割美国医药行业创新利润的战略企图。
　　美国跨国医药公司的定价策略（分国别差别定价）和相应的市场份额及利润水平，和经济学中对寡头市场中领先者最优策略的分析和结论相吻合。下列数据证实了这一点。
　　一些医疗费用和药价明显低于美国的OECD国家和地区，比如加拿大、挪威、澳大利亚，几乎没有医药产业，基本没有支持本国医药产业创新的政策考量。因此在既定的医保筹资水平下追求降低医药费用扩大医保覆盖范围的单一目标，可以充分利用团购形成的市场地位尽最大可能压低来自以美国企业为主导的医药创新产品价格，从而使其国民能够以比美国国民更低价格享受同样的医药创新产品和技术。这种策略属于典型的“搭便车”策略：不承担医药创新成本，但是尽最大可能享受医药创新红利。对于没有具有发展前景的医药产业的小国来说，这是一种最优策略。与之对应的是瑞士，尽管也是医药市场上的小国，由于拥有强大的跨国药企诺华（Novartis）和罗氏（Roche），其医保政策和药价管制政策就和加拿大、澳大利亚和挪威具有很大不同，更倾向于创新促进型的医保支付和价格管制政策。
　　在过去20年中，由美国FDA首先批准上市的新药约占全球市场中上市新药的一半，并且这一比重呈现稳步递增趋势，2011年这一比例达到了64%，也就是全球市场上新药64%是首先在美国上市的。该图非常直观地展示了美国市场的“创新友好型”特征。
　　下图展示了美国跨国药企中销量最大的药品占全球市场的份额，也从一个角度反映了美国创新性药企在全球市场中的地位。

　　全球销售额排名前10位的医疗设备和诊断器材公司中，有7家是美国公司，排名前20位的公司中，有12家是美国公司。仅仅这12家公司，就占据全球市场份额的三分之一多。
　　需要指出的是，国内相当普遍的一个看法是，美国医疗费用高昂是因为保险体系由商业医保主导，这一看法不符合事实。从基金支出占医疗费用比重看，商业保险占比只有34%，以Medicare为代表的政府医保占比则高达55%，表明政府医保占据市场主导地位。并且如前所述，医保支付标准是以Medicare为基准的，在医保支付方式和支付标准上，商业医保完全是政府医保的跟随者。因此，决定美国医疗费用规模和格局的并不是商业保险，而是政府医保以及其背后体现的社会利益分配理念和格局，以及奠基于社会力量平衡后面的战略考虑。实际上，面对强大的医疗医药供方和强势的参保人团体，美国的商业健康保险机构很难获得丰厚利润，美国国会预算办公室数据显示，商业医保机构所收取保费的81%—87%用于支付参保人的医疗费用，扣除行政成本后能获取的利润只有2%—3%。而医药行业，长期以来一直是美国各大产业中利润率排在前三位的行业。表2和表3分别给出了美国财富500强中13家商业健康险公司和13家医药企业最近五年的利润率水平，显然，商业医保公司利润率水平明显低于医药企业。

　　资料来源：《财富》美国500强排行榜

　　资料来源：《财富》美国500强排行榜

　　进一步说，如果将以Medicare为主导的公共医保、医疗医药供方和商业医保这三方视为一条食物链的话，Medicare位于食物链顶端，即Medicare要比医疗服务提供方更加强势，支持这个判断的证据是，超过99%的医疗机构和医生接受了Medicare的行政定价。而商业医保则处于食物链的底端，也就是说，医疗机构和医生倾向于且有能力将公共医保带来的收入抑制转嫁到市场谈判能力更弱的商业医保机构身上。
　　根据美国医院协会年度调查数据，自1992年至2014年，Medicare和Medicaid对综合医院的支付成本比率，除了在1996年到1998年超过100%，其余年份都低于100%，有的年份甚至低于90%；而商业医保的支付成本比率波动上升，几乎和公共医保成负相关关系，2014年达到了143.7%。

　　资料来源：美国医院协会年度调查数据

　　如前文所述，美国医疗系统中一个明显特征是供方力量强势，需方尤其是商业医保弱势，政府通过严格管制商业医保公司来将更多个人家庭纳入保险覆盖范围，也只是让更多资金通过保险公司最终流向医疗服务供方。
　　简言之，在整个医疗系统根本问题没有解决甚至没有触及的情况下，削弱本已处于弱势的商业医保力量，来让本就强大且日益强大的供方获得更多收益，不仅对解决根本问题丝毫无补，甚至还在巩固和加强旧的体制。

来源时间：2017/2/1   发布时间：2017/1/31

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